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Psoriasi ed artrite psoriasica


La psoriasiè una malattia cutanea cronica non contagiosa ad eziologia tutt'ora sconosciuta, tipicamente caratterizzata da chiazze eritemato-desquamative. L'estensione dell'interessamento cutaneo può variare da aree localizzate di modeste dimensioni, fino al coinvolgimento di tutta la superficie corporea. Possono essere colpite dalla malattia anche le articolazioni, le unghie e le mucose.
Tra le forme particolarmente gravi di psoriasi vi e’ l’artrite psoriasica. Questa e’  una artrite infiammatoria, in genere con fattore reumatoide negativo, associata a psoriasi.
Esiste un tempo di latenza clinico tra l’insorgenza della psoriasi e quello dell’artrite psoriasica che è molto variabile, talvolta anche molto lungo (oltre i 10 anni).

Epidemiologia:
Nelle diverse casistiche prese in considerazione l’incidenza della psoriasi viene segnalata con delle variazioni dallo 0,27% al 6 % della popolazione totale. La psoriasi, sebbene presente a tutte le età, compare prevalentemente tra i 20 e i 30 anni. Indagini retrospettive condotte su una ampia casistica indicano l'età media di insorgenza del primo episodio a 28 anni, con lieve prevalenza nel sesso femminile.

L’artrite psoriasica interessa circa lo 0.1 % della popolazione generale e il 5 % dei soggetti affetti da psoriasi cutanea. Compare di solito in una fascia d’età compresa fra i 30 e i 50 anni e interessa in ugual misura entrambe i sessi.
Da vari studi compare che nel 75 % dei casi la psoriasi precede l’artropatia, mentre nel 15 % dei casi è l’artrite che precede la psoriasi cutanea e solo nel 10 % dei casi la comparsa è contemporanea.
Un fattore predisponente ai fini dell’insorgenza dell’artrite psoriasica è l’ereditarietà, infatti più del 40% delle persone affette da artrite psoriasica avrebbero una storia familiare di psoriasi o artrite psoriasica nei parenti più stretti. Secondo un recente studio si assiste ad un’evoluzione disabilitante con limitazioni significative nell’ 11% dei casi

Fattori di rischio
Le cause di artrite psoriasica sono sconosciute, ma si distinguono dei fattori che predispongono allo sviluppo della malattia:
- fattori immunologici
- fattori vascolari.
- fattori infettivi
- fattori genetici

Sintomi
Le mani e i piedi sono in genere le sedi più frequentemente interessate, le articolazioni più colpite sono le dita, determinando l’aspetto di "dito a salciccia" o per fenomeni erosivi e di riassorbimento osseo "a cannochiale"..
La forma mutilante è la più grave e impegnativa e si manifesta nel 5 % dei casi di artrite psoriasica , solitamente in giovani di 20-30 anni ed è caratterizzata da alterazioni ossee che modificano la forma anatomica. Coinvolge prevalentemente le piccole articolazioni.
Esiste poi una forma spondilitica che interessa tutta la colonna vertebrale, e le articolazioni sacro-iliache. L’artrite psoriasica in fase acuta presenta i caratteristici segni dell’infiammazione e cioè arrossamento, aumento della temperatura locale, tumefazione, dolore e limitazione funzionale dell’articolazione. Talvolta si associa a malattie dell’occhio quali congiuntiviti, cheratocongiuntiviti e iriti. L’evoluzione dell’artrite è caratterizzata da periodi di remissione alternati a periodi di esacerbazione che sono spesso indipendenti da stimoli esterni: traumi fisici e psichici, modificazioni climatiche, farmaci.

Diagnosi
Esame clinico:Per fare diagnosi di artrite psoriasica è essenziale il riscontro della dermatosi  a volte minime che talora passano inosservate ad un esame superficiale non permettono la diagnosi corretta.
Vi sono poi forme di artrite psoriasica che compaiono prima della comparsa della manifestazione cutanea, che sono difficilmente diagnosticabili all’inizio e si definiscono "artrite psoriasica sine psoriasi".

Esame radiologico:
caratteristiche alterazioni radiologiche aiutano nel processo diagnostico

Esami di laboratorio:
si nota come caratteristica l’assenza del fattore reumatoide, e valori aspecifici di infiammazione aumentati (VES, PCR, alfa-2-globuline e beta-globuline).

Terapia:
E’ spesso motivo di discussione fra reumatologi e dermatologi.
Dal punto di vista generale, la terapia dell’artrite psoriasica è farmacologica e riabilitativa
La terapia farmacologica : attenua il processo infiammatorio, controlla la sintomatologia dolorosa e limita il progredire delle alterazioni delle strutture articolari.
Si utilizzano dei farmaci antiflogistici non steroidei (FANS), che controllano abbastanza bene il dolore, ma data la cronicità della malattia, tale trattamento va protratto a lungo con ovvie conseguenze di effetti collaterali. L’uso di antinfiammatori steroidei è sicuramente più valido ma espone il malato a più numerosi e gravi effetti collaterali e pertanto quest’ultimo trattamento va preso in considerazione solo in forme gravi con impegno di più articolazioni e non controllabile con i FANS. La valutazione della scelta di queste terapie, le modalità di somministrazione e il controllo degli effetti collaterali di tali terapie sono di pertinenza dello specialista.

La terapia sistemica della psoriasi si deve prendere in considerazione nel trattamento della psoriasi pustolosa, artropatica ed eritrodermica. Inoltre vi è indicazione nelle psoriasi volgari che non reagiscono ai trattamenti topici convenzionali ed interessano estese aree cutanee. Si può poi attuare in forme localizzate, ma particolarmente invalidanti, sia sul piano sociale che lavorativo (es. al viso, mani, piedi). Il miglior trattamento sistemico, fino a quando non avremo una cura definitiva, resta quello con il più alto rapporto efficacia/effetti collaterali. Tale indice varia a secondo delle fasi della malattia (riacutizzazione, remissione), dello stile di vita del paziente, dei precedenti risultati terapeutici, della presenza di altre malattie, della comparsa di effetti collaterali, ecc.
La terapia sistemica può sempre essere associata ad una terapia topica per ottenere migliori risultati in minor tempo ed evitare quindi, il più possibile, una tossicità sistemica.

Metotrexate
Il metotrexate è stato il primo farmaco sistemico efficace che si è usato per la cura della psoriasi.  Si è dimostrato molto efficace in vari studi clinici, con remissione nell'80-90% dei pazienti e persistente anche durante un'eventuale terapia di mantenimento. Il metotrexate presenta un forte potere immunosoppressivo e anti-infiammatorio. Durante la terapia per lungo tempo si possono verificare fenomeni di epatotossicità.

Ciclosporina A
Da ormai 15 anni la CiclosporinaA viene utilizzata, oltre che nella profilassi del rigetto ai trapianti d'organo, anche nella cura della psoriasi. La ciclosporinaA è un farmaco con alto potere immunosoppressore, ma il suo meccanismo d’azione è solo parzialmente conosciuto.
E’ bene non associare la ciclosporinaA con la PUVA terapia o le radiazioni UVB in quanto per l'immuno-soppressione indotta dalla prima può essere potenziata l'azione cancerogena delle seconde.
L'associazione con retinoidi ad alte dosi ha mostrato solo modesti miglioramenti terapeutici, mentre l'associazione con terapia topica corticosteroidea è efficace.

Retinoidi
I retinoidi sono dei derivati sintetitici della vitamina A. I retinoidi sono impiegati  per forme di psoriasi importanti e debilitanti quali le eritrodermie, le forme pustolose ed artropatiche

Modificatori della risposta biologica
Le recenti acquisizioni immunopatogenetiche e gli attuali progressi della ricerca biotecnologica hanno permesso di definire una nuova strategia terapeutica, definita terapia biologica che, intervenendo in modo selettivo sui principali eventi immunologici mira ad essere efficace con il minor numero di effetti collaterali.
Gli agenti o molecole biologiche sono delle proteine, che possono essere estratte da tessuti animali o più comunemente sintetizzate mediante tecniche di ricombinazione del DNA, capaci di simulare l’attività di normali proteine umane o di interagire con proteine circolanti o recettori cellulari.

Nella terapia della psoriasi sono state studiate 3 tipi di molecole:
1) citochine umane ricombinanti o fattori di crescita,  proteine capaci di interagire con recettori cellulari e indurne l’attivazione; 2) anticorpi monoclonali, in grado di legarsi specificamente a proteine di superficie di cellule circolanti o tessutali e alle loro isoforme solubili;
3) proteine di fusione molecole che possono essere prodotte dalla fusione di proteine umane e tossine oppure  simili ad anticorpi monoclonali umanizzati, caratterizzati da recettori umani che si legano al frammento Fc delle immnoglobuline umane.

La fototerapia, come terapia fisica ma non si usa nell’artrite psoriasica, ma solo nella psoriasi classica. E’ però un argomento molto vasto che merita un approfondimento a parte.

 




Ultimo aggiornamento: 30/11/2010
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