1 • Quanto è diffuso

Il tumore del testicolo è la neoplasia solida più frequente negli uomini tra i 20 e i 35 anni di età. Per ragioni non chiare, l’incidenza ha subito un incremento durante l’ultimo secolo, per poi raggiungere un plateau nelle ultime decadi. La maggioranza dei casi interessano i giovani e gli uomini con un’età media, alla diagnosi, di circa 33 anni.
Nei bambini, l’incidenza è più alta in Asia ed in Sud America, mentre è più bassa in Europa e Nord America. Nei giovani, invece, si registrano tassi di incidenza più alti in Europa, Oceania e Nord America, a fronte di tassi più bassi in Asia e America meridionale e centrale. Infine, negli uomini di media età, il tumore testicolare è più frequente in Nord Europa, specialmente in Norvegia e Danimarca, e più raro in Asia e Africa, con tassi intermedi in Sud e Centro America.
Circa il 95% dei tumori testicolari sono a cellule germinali. Questi si dividono in due tipi: il seminoma puro e i tumori “non seminomatosi”. Meno del 50% sono costituiti da un singolo tipo cellulare, tipo seminoma, la rimanente porzione è costituto da forme miste, la cui rappresentazione percentuale può variare. Determinare la rappresentazione percentuale di ciascun tipo cellulare è importante per definire il corretto iter terapeutico.

2 • Fattori di rischio

Nonostante studi epidemiologici abbiano indicato diversi fattori ambientali come possibili fattori di rischio per il tumore testicolare, non esiste evidenza scientifica per nessuno di essi.
L’incidenza è cinque volte più bassa nella popolazione afroamericana, tuttavia la malattia in questa popolazione tende ad essere più avanzata e con prognosi peggiore rispetto ai bianchi.
Importanti fattori di rischio accertati sono il fumo, l’infertilità, la familiarità, il criptorchidismo (mancata discesa nello scroto di uno dei testicoli), la sindrome di Klinefelter, la storia personale di pregresso tumore testicolare (rischio di 20-50 volte superiore alla popolazione generale di sviluppare un tumore nel testicolo controlaterale) e l’esposizione a sostanze che interferiscono con l’equilibrio endocrino (per esempio l’esposizione professionale e continuativa a determinati pesticidi).

3 • Sintomi

Qualsiasi tumefazione testicolare, dolente o meno, dovrebbe essere considerata sospetta fino a prova contraria. Solitamente il tumore del testicolo si manifesta come una tumefazione o nodulo a carico del didimo, talora con associata sensazione di peso all’emiscroto interessato, con o senza dolore. La diagnosi differenziale comprende patologie benigne (quali l’idrocele, le cisti epididimarie o del funicolo), patologie infiammatorie (quali l’orchite, l’epididimite, l’orchiepididimite, l’ascesso scrotale) e condizioni che rappresentano un’urgenza urologica, quali la torsione ed i traumi del testicolo.
I pazienti con malattia disseminata possono presentare già all’esordio manifestazioni di diffusione linfatica o ematogena, quali la presenza tumefazioni linfonodali in sede sopraclaveare, retroperitoneali (con conseguente mal di schiena), mediastiniche (con conseguente tosse, dolore toracico, emottisi e/o sensazione di mancanza d’aria). In caso di metastasi cerebrali, sono frequenti sintomi neurologici dipendenti dalla sede stessa dei secondarismi. Raramente si hanno dolori ossei per il coinvolgimento scheletrico.
Infine, il tumore testicolare può manifestarsi con un corredo sintomatologico legato alla marcata produzione di gonadotropina corionica umana (beta hCG), frequente nel coriocarcinoma, con conseguente ginecomastia ed ipertiroidismo per interazione con il recettore dell’ormone stimolante la tiroide.

4 • Diagnosi

Il processo diagnostico inizia sempre dall’esame obiettivo. L’autopalpazione del testicolo in età postpuberale dovrebbe essere considerata come unica misura di screening primario per questa patologia. Di fatto, al sospetto palpatorio della massa testicolare segue inequivocabilmente una ecografia dell’organo per escludere o confermare che si tratti di una neoplasia.
In caso di sospetto tumore è indispensabile eseguire il dosaggio sierico dei marcatori tumorali (alfa-fetoproteina, beta gonadotropina corionica umana).
Ai fini della stadiazione (stadio di malattia), è indispensabile eseguire una TC torace-addome-pelvi con mezzo di contrasto (a cui va aggiunta una TC encefalo in caso di sintomi neurologici). Nei giovani in età fertile occorre eseguire uno spermiogramma, nonché il dosaggio sierico di testosterone totale, FSH ed LH, invitando il paziente ad eseguire una crioconservazione del seme nei casi in cui esista un concreto rischio post trattamento di riduzione/compromissione della fertilità.

5 • Classificazione

L’Organizzazione mondiale della sanità utilizza la seguente classificazione istologica dei tumori maligni a cellule germinali:

1. Neoplasia a cellule germinali in situ;
2. Tumore maligno a cellule germinali puro (un singolo tipo cellulare): seminoma, carcinoma embrionario, teratoma, coriocarcinoma, tumore del sacco vitellino;
3. Tumore maligno a cellule germinali misto (più tipi cellulari);
4. Neoplasie del funicolo spermatico e dello stroma testicolare;
5. Tumori stromali aspecifici (rarità).

6 • Terapia

In caso di masse testicolari sospette è d’obbligo eseguire una esplorazione inguinale con esame istologico estemporaneo della lesione, seguita da eventuale orchifunicolectomia con rimozione en bloc di testicolo, albuginea e funicolo spermatico. Questa procedura viene eseguita in sala operatoria, e nella stragrande maggioranza dei casi esita con la rimozione del testicolo ed il posizionamento di una protesi endoscrotale. Eseguire l’esame istologico estemporaneo della lesione trova ruolo solo se i markers sono negativi e la lesione è di volume sufficientemente piccolo da dare un significato alla preservazione del testicolo. In tutti gli altri casi è corretto asportare il testicolo senza eseguire alcun esame estemporaneo intraoperatorio. La biopsia del testicolo controlaterale non va eseguita di routine. Andrebbe, comunque, discussa con il paziente in casi definiti “high risk” (volume testicolare < 12 mL, storia di criptorchidismo, età < 40 anni). La conservazione dell’organo può trovare spazio sicuramente in alcuni tumori stromali, che hanno di fatto un comportamento benigno (ad es. tumori a cellule di Leydig). In casi selezionati, ovvero pazienti monorchidi o con neoplasia bilaterale, anche per le neoplasie germinali seminomatose è possibile eseguire una chirurgia organ-sparing, informando accuratamente il paziente dei pro e dei contro rispetto ad una chirurgia radicale. L’esame istologico di questo intervento chirurgico sarà dirimente per la definizione dell’eventuale iter terapeutico successivo.
In casi selezionati può essere indicato un secondo intervento consistente nella rimozione dei linfonodi addominali potenzialmente interessati dalla neoplasia (linfoadenectomia retroperitoneale).
Tuttavia, più frequentemente è il trattamento chemioterapico a seguire quello chirurgico (chemioterapia adiuvante). Ad ogni modo, la neccessità di eseguirla dipende essenzialmente dall’istologia del tumore nonché dallo stadio di malattia, in alcun caso quindi dovrebbe precedere l’asportazione del testicolo.
Infine, la radioterapia, ovvero l’impiego di radiazioni ad alta energia per distruggere le cellule tumorali, ha specifiche indicazioni nei seminomi in stadio II, dopo chirurgia e/o chemioterapia, con lo specifico intento di trattare eventuali linfonodi ingranditi, e quindi sospetti per secondarismi. L’utilizzo della radioterapia nell’ultimo decennio è stato quasi soppiantato dalla chemioterapia.
Tutti e tre i trattamenti possono essere presi in considerazione, in maniera separata o combinata, qualora nel corso del follow up vengano diagnosticate delle recidive di malattia.