1 • Quanto è diffuso

Il tumore della vescica è il secondo più comune in urologia dopo quello della prostata. La sopravvivenza a 5 anni è dell’80%, ma il rischio di recidiva resta elevato.

In Italia si registrano ogni anno circa 29.700 nuovi casi di tumore della vescica. Colpisce soprattutto tra i 60 e i 70 anni ed è quasi quattro volte più frequente negli uomini rispetto alle donne.

2 • Fattori di rischio

Il fumo di sigaretta accende il rischio: proteggi la tua vescica, smetti oggi.

Il tumore della vescica colpisce più frequentemente dopo i 60 anni. La causa principale è il fumo di sigaretta, responsabile di oltre la metà dei casi. Anche alcune professioni – come benzinaio, pittore o parrucchiere – possono aumentare il rischio, a causa dell’esposizione prolungata a sostanze chimiche potenzialmente cancerogene. Esistono infine prove a favore di una familiarità quale fattore predisponente.

3 • Sintomi

Sangue nelle urine? Non ignorarlo, potrebbe essere un segnale della tua vescica.

La presenza di sangue nelle urine, (detta “ematuria macroscopica” o “macroematuria”), rappresenta quasi sempre il sintomo d’esordio del tumore alla vescica. In alcuni casi possono comparire segnali come urgenza minzionale, frequenza aumentata, bruciore, ma si tratta di disturbi aspecifici che raramente sono associati a un carcinoma vescicale.

4 • A ogni diagnosi una terapia

I tumori superficiali della vescica sono i più comuni, ma quelli che invadono il muscolo sono più aggressivi. Ogni caso richiede una diagnosi precisa e una terapia su misura.

4.1 • Tipologie e sviluppo: una panoramica generale

La vescica è un organo cavo che raccoglie l’urina prodotta dai reni. L’urina arriva alla vescica tramite due piccoli tubi chiamati ureteri. Quando la vescica si riempie, si dilata, e al momento giusto si contrae per espellere l’urina attraverso un altro tubicino chiamato uretra.

Il tumore della vescica si sviluppa con la crescita di tessuto anomalo all’interno del lume dell’organo. Le forme benigne sono rare: nella maggior parte dei casi si tratta di neoplasie maligne, che possono presentarsi con l’aspetto di piccole formazioni arborescenti oppure, meno frequentemente, come una lesione piatta e arrossata chiamata carcinoma in situ (CIS). La malattia può avere diversi livelli di aggressività: si parla di "basso grado" (G1-G2) o "alto grado" (G3).

Alcuni tumori crescono solo sulla superficie interna della vescica e non penetrano in profondità: si chiamano superficiali o non muscolo invasivi (Ta, T1), sono i più comuni e spesso meno pericolosi. Altri, invece, si spingono in profondità fino a colpire il muscolo della vescica: vengono definiti muscolo invasivi o infiltranti (T2, T3, T4) sono sempre aggressivi e, se non trattati in modo adeguato e tempestivo, possono dare origine a metastasi. La classificazione del tumore si basa proprio su quanto è esteso e profondo.

La neoplasia può comparire in un solo punto o in più punti lungo tutto il tratto urinario. Quando è presente in più sedi già al momento della diagnosi, si parla di lesioni sincrone; se si sviluppa in altri punti dopo la diagnosi iniziale, si parla di lesioni metacrone. Per questo motivo, fin dall’inizio, è importante eseguire esami specifici per controllare tutto il sistema urinario.

4.2 • La diagnosi

Gli esami diagnostici utili in caso di sospetto tumore della vescica sono:

• Citologia urinaria: analisi delle urine per cercare eventuali cellule tumorali.
• Ecografia: esame semplice e non invasivo utile per individuare formazioni superiori ai 5 mm e per rilevare un’eventuale dilatazione degli ureteri.
• Uro-TC e/o Uro-RM: permettono di valutare l’estensione locale del tumore e l’eventuale presenza di metastasi.
• Cistoscopia: è un esame ambulatoriale che consente all’urologo di esplorare l’interno di uretra e vescica mediante uno strumento sottile e flessibile, dotato di telecamera. Questo esame consente di rilevare con precisione il numero, la posizione e le dimensioni delle eventuali lesioni. L’utilizzo di una luce speciale migliora la visibilità delle lesioni piatte.

4.3 • Chirurgia del Tumore Superficiale - Non Muscolo Invasivo

Le neoplasie di piccole dimensioni che non infiltrano in profondità possono essere trattate con la resezione transuretrale della vescica (TURB), una procedura chirurgica eseguita per via endoscopica che consente di rimuovere il tumore. Questo intervento, simile a una cistoscopia ma con finalità operative, ha sia un ruolo diagnostico che terapeutico. La neoplasia viene inviata all’anatomopatologo che la esamina da un punto di vista microscopico definendone i caratteri di aggressività ed estensione locale.
Nelle forme superficiali, non è quasi mai indicata l’asportazione completa dell’organo e la resezione endoscopica rappresenta l’unico approccio terapeutico necessario. Successivamente, possono essere opportune terapie farmacologiche con chemioterapici o sostanze ad azione immunomodulante allo scopo di ridurre il rischio di un possibile ritorno di malattia.

4.4 • Terapie farmacologiche locali post-operatorie

Dopo l’intervento chirurgico per ridurre il rischio che la malattia si ripresenti e per allungare l’intervallo tra eventuali recidive il paziente è sottoposto a trattamenti definiti “istillazioni endovescicali”. Si tratta di terapie ambulatoriali semplici, sicure e minimamente invasive. Consistono nell’introduzione di un farmaco liquido all’interno della vescica attraverso un sottile catetere inserito nell’uretra. Una volta somministrato il farmaco, il catetere viene subito rimosso e il paziente lo espellerà naturalmente con la minzione, circa un’ora dopo.

Le instillazioni possono essere effettuate con: Chemioterapici, come la Mitomicina C, usata soprattutto per i tumori a basso grado. Il farmaco può essere somministrato subito dopo l’intervento chirurgico oppure, meno frequentemente, in cicli prolungati fino a un anno, anche se quest’ultima modalità ha mostrato minore efficacia. Le sostanze immunomodulanti invece, come il BCG (Bacillo di Calmette-Guérin), vengono utilizzate esclusivamente per tumori ad alto grado NON muscolo-invasivi: il carcinoma in situ (CIS) o i tumori in stadio Ta e T1.

Lo schema di trattamento è ormai standardizzato per ciascun farmaco.

4.5 • Chirurgia del Tumore Infiltrante - Muscolo Invasivo

I tumori muscolo-invasivi rappresentano circa un quarto dei casi totali. Considerato il loro comportamento aggressivo e l’elevato rischio di disseminazione, si rende indispensabile la rimozione chirurgica di tutta la vescica (Cistectomia Radicale) e dei linfonodi, piccole ghiandole in prossimità dell’organo malato che possono ricevere le cellule neoplastiche qualora queste abbiano imparato ad allontanarsi dalla sede primaria, (linfadenectomia pelvica).

Contestualmente, il più delle volte, sono rimossi anche i genitali interni: utero, tube ed ovaie nella donna, prostata e vescicole seminali nel maschio. Tale procedura può essere eseguita, con ottimi risultati, sia con approccio tradizionale e cioè “a cielo aperto”, o con laparoscopia robotica, attraverso  centimetriche incisioni sulla cute che consentano l’introduzione di sottili strumenti robotici.

Rimosso l’organo, le urine vengono raccolte all’esterno, in una sacchetta amovibile applicata sulla pancia, attaccando gli ureteri direttamente alla cute (ureterocutaneostomia) o tramite un piccolo tratto di intestino (ureteroileocutaneostomia secondo Bricker). In casi selezionati è possibile confezionare una nuova vescica, sempre utilizzando l’intestino (neovescica ileale ortotopica), ottenendo così un risultato esteticamente migliore.

Da oltre 10 anni, l’Urologia dell’Istituto Regina Elena è la realtà italiana col più alto volume di cistectomie radicali. Per prima, ha standardizzato la tecnica robotica con derivazione totalmente intracorporea, cioè con ricostruzione dell’organo effettuata in laparoscopia, senza il ricorso a ulteriori incisioni addominali, in grado di offrire, in casi selezionati, il risparmio degli organi sessuali (cistectomia robotica “organ-sparing”, “sex-sparing” o “nerve-sparing”).

Si tratta di interventi molto complessi, eseguiti in pochi centri nel mondo, che permettono di ottenere un minor sanguinamento intraoperatorio e una più rapida ripresa nel post operatorio, anche da un punto di vista sessuale laddove sia stato possibile preservare le strutture anatomiche preposte.

4.6 • Terapia del Tumore avanzato non operabile o metastatico

Nei casi avanzati non operabili o metastatici, il trattamento di prima scelta in Italia è ancora la chemioterapia, solitamente seguita da una immunoterapia con i cosiddetti inibitori dei checkpoint, farmaci che riattivano il sistema immunitario a riconoscere e combattere le cellule tumorali.  

L’approccio terapeutico moderno è combinato e personalizzato: in base allo stadio clinico, all’aggressività e al tipo specifico di tumore, è possibile utilizzare più strategie insieme, come: chirurgia, chemioterapia, immunoterapia e radioterapia.

Oggi sono disponibili anche terapie mirate di ultima generazione, pensate per colpire in modo più preciso le cellule tumorali. Tra queste troviamo l’Erdafitinib, un farmaco a bersaglio molecolare indicato per pazienti selezionati con specifiche alterazioni genetiche, e l’Enfortumab vedotin, un anticorpo farmaco-coniugato che riconosce una proteina presente sulla superficie delle cellule tumorali e rilascia al suo interno una sostanza tossica in grado di distruggerle in modo selettivo.

Attualmente, il trattamento standard del tumore della vescica metastatico prevede l’uso di chemioterapia contenente sali di platino, spesso associata ad altri farmaci.

I pazienti vengono suddivisi in due gruppi: chi ha buone condizioni generali, definiti “fit per il cisplatino”, può ricevere questo farmaco. Chi non può tollerarlo, per esempio per problemi renali o condizioni generali non ottimali, riceve un’alternativa chiamata carboplatino.

Dopo quattro-sei cicli di chemioterapia, se si ottiene un controllo della malattia, cioè una stabilità, una riduzione parziale o completa del tumore, si può passare a un trattamento di mantenimento immunoterapico con un farmaco chiamato Avelumab, da proseguire fino a eventuale progressione della malattia o comparsa di effetti collaterali significativi. Per i pazienti che invece non avessero ottenuto una risposta con i primi cicli di chemioterapia a base di sali di platino si passa ad un trattamento immunoterapico con Pembrolizumab, farmaco che ha dimostrato un vantaggio in sopravvivenza rispetto alla chemioterapia standard di seconda linea.

5 • Ricerca e innovazione continua

La svolta: arrivano nuovi farmaci che raddoppiano la sopravvivenza.

Per la prima volta nella storia del tumore alla vescica in fase avanzata, un trattamento di nuova generazione ha dimostrato un vantaggio significativo in termini di sopravvivenza globale. Si tratta della combinazione tra un’immunoterapia (pembrolizumab) e un anticorpo farmaco-coniugato (enfortumab vedotin), che ha mostrato, nella fase sperimentale, una riduzione del rischio di morte del 53% rispetto alla chemioterapia a base di platino. Inoltre, ha consentito un prolungamento della sopravvivenza mediana di oltre 15 mesi rispetto alla chemioterapia standard con combinazioni a base di sali di platino. Questi risultati potrebbero cambiare radicalmente la pratica clinica, introducendo una nuova strategia terapeutica più efficace e potenzialmente ben tollerata in prima linea. In Italia, si prevede che il trattamento è rimborsabile alla fine del 2025.

5.1 • Guardando avanti

La scoperta potrebbe cambiare profondamente la storia del carcinoma uroteliale. Gli studi futuri valuteranno se questa combinazione può essere utilizzata anche prima della chirurgia radicale (cistectomia), con l'obiettivo ultimo, in associazione alla biopsia liquida ed alla valutazione del DNA tumorale circolante, di evitare interventi invasivi e invalidanti.

È importante sottolineare che ogni paziente è unico. In una malattia così complessa, non esiste una sola soluzione valida per tutti. Sarà l’esperienza quotidiana dei medici, e il continuo confronto con la ricerca, a guidare nella selezione del trattamento più adatto per ciascuna persona.

5.2 • Diagnostica avanzata e biopsia liquida

All’Istituto Regina Elena, i primi risultati dello studio multicentrico INNOVA sul tumore della vescica sono promettenti: le analisi basate sulla biopsia liquida, una tecnica non invasiva che utilizza campioni di urina, si sono dimostrate efficaci quanto le tradizionali biopsie tissutali nel rilevare la presenza del tumore. Questi test consentirebbero una diagnosi precoce e in futuro potrebbero essere utilizzati come test di screening.