Ipofisi e Deficit di GH

Epidemiologia
La frequenza annuale di queste neoplasie è bassissima : 0.07/100.000 a localizzazione gastroenterica, 0.05/100.000 associate a MEN-Neoplasie Endocrine Multiple e di 1/100.000  pancreatiche. Le forme sporadiche hanno una maggiore incidenza tra i 50-60 anni, mentre le forme familiari vengono diagnosticate più precocemente.

Sintomi e segni
L’insieme dei disturbi dovuto all’eccessiva produzione di ormoni (serotonina, bradichinina, Prostaglandine, sostanza P) da parte di queste neoplasie viene detta sindrome da carcinoide. La sindrome, di regola, si manifesta solo in presenza di metastasi epatiche che consentono di superare il filtro epatico, poiché il fegato possiede la capacità di inattivare gli ormoni prodotti dal tumore. Le manifestazioni cliniche della sindrome da carcinoide si presentano tipicamente in forma accessionale e sono caratterizzate da: arrossamenti cutanei (flushes) al volto, al collo ed alla parte anteriore del torace accompagnati da tachicardia, ipertensione arteriosa, che durano circa 3-10 minuti e possono ripetersi fino a 30 volte al giorno, spontanei o scatenati dall’assunzione di cibo, dall’emozione, dalla palpazione del fegato e dalla somministrazione di alcuni farmaci; diarrea acquosa (fino a 20 scariche al giorno), vomito e dolori addominali; broncospasmo fino all’insufficienza respiratoria; valvulopatia tricuspidale e polmonare.

Tipi di tumori neuroendocrini
I tumori neuroendocrini possono essere:  singoli o multipli, sporadici o familiari.
Le forme sporadiche coinvolgono in genere il sistema gastrointestinale.
Le forme familiari, incluse tra le Neoplasie Endocrine Multiple-MEN, coinvolgono le singole ghiandole endocrine (tiroide, pancreas, ipofisi, paratiroidi, surreni).
In relazione all’origine o alla sede colpita, questi tumori sono stati indicati con numerosi sinonimi (Apudomi, neurocrisotmi, tumori insulari, nesidioblastomi etc…). La forma più frequente è il carcinoide a cellule enterocromaffini (cosiddetto tipico), che generalmente si presenta in forma sporadica. Sono in genere tumori di piccole dimensioni. I carcinoidi ovarici invece hanno dimensioni > 5 cm. Le maggiori dimensioni della massa tumorale aumentano il rischio di metastasi. In genere hanno una crescita lenta ed una malignità poco accentuata. Fra i tumori carcinoidi, tuttavia, la malignità, definita come crescita locale infiltrativa o distruttiva e/o diffusione metastatica, non è rara. La malignità varia in rapporto ai diversi tipi ed alla sporadicità del tumore; nelle forme familiari è minore, pertanto la sopravvivenza è più lunga. I casi di malignità accertata rappresentano il 16.4% variando in rapporto alla sede di origine dal 2% dei carcinoidi appendicolari al 60 % dei carcinoidi colici. La localizzazione più frequente a livello intestinale è rappresentata dall’appendice seguita da ileo, sigma-retto, colon e diverticolo di Meckel. Le forme biologicamente inattive sono le più frequenti (90%), si manifestano con sintomi aspecifici in relazione alle diverse localizzazioni (es.: emorragie intestinali per ulcerazioni della mucosa intestinale, ostruzione intestinale, diarrea, ittero).

Diagnosi
– Esami di ematochimici: Il dosaggio dell’acido 5 idrossi indoloacetico (5-HIAA) urinario è probabilmente il test diagnostico più affidabile nella valutazione diagnostica di un sospetto tumore carcinoide. L’escrezione urinaria normale è inferiore a 10 mg/24 ore; la maggior parte dei pazienti affetti da sindrome da carcinoide ha valori superiori a 50 mg/24 ore. La valutazione diagnostica deve essere fatta in differenti occasioni a causa delle caratteristiche fluttuanti dell’escrezione urinaria di 5-HIAA secondaria all’ episodica produzione tumorale di serotonina. L’ingestione di cibi contenenti serotonina come le banane, ananas, noci e cioccolato o l’assunzione di alcuni farmaci (fenotiazine, mandelamina, reserpina) può determinare un falso incremento nel dosaggio di 5HIAA. Una volta documentata l’eccessiva produzione di 5-HIAA bisogna considerare la localizzazione e la stadiazione della malattia.

– Esami strumentali: Gli esami radiologici e scintigrafici e l’endoscopia digestiva offrono la possibilità di individuare neoplasie di piccole dimensioni e di eseguire dei biopsie mirate in tutti i distretti esplorati. L’ecografia endoscopica consente di diagnosticare tumori pancreatici e gastroenterici di dimensioni di 2-3 mm. L’ecografia pre-operatoria è poco affidabile soprattutto per la ricerca del tumore primitivo, ma acquista specificità e sensibilità quasi assolute se utilizzata nel corso dell’intervento. La TAC non offre un valido contributo per la diagnosi di questi tumori, acquisisce invece un diverso rilievo nel corso del follow-up. La RMN può rilevare masse tumorali che deformano i contorni dell’organo di origine ed è utile nello studio delle strutture vascolari peritumorali. Le tecniche angiografiche sono state per molti anni il gold standard della diagnostica di questo tipo di neoplasia, da sole o associate a test di stimolo biochimici. L’octreoscan, ovvero la scintigrafia corporea globale con ¹¹¹In-octreotide appare la tecnica di imaging più promettente. Il presupposto della captazione di questo tracciante da parte dei tumori carcinoidi, e dei neuroendocrini più in generale, è che essi esprimono un largo numero di recettori per la somatostatina; in particolar modo il sottotipi 2 per il quale l’octreotide (un analogo della somatostatina a più lunga emivita) ha un’elevata affinità. Un limite è rappresentato dal fatto che più del 20% dei tumori neuroendocrini (soprattutto gli insulinomi) non presentano il sottotipo 2 del recettore per  la somatostatina. Ciononostante da diverse casistiche è emerso che tale metodica identifica da sola il 90% delle malattie metastatiche al fegato e che l’aggiunta di altre metodiche diagnostiche migliora questa percentuale solo del 4%.

Terapie
La terapia chirurgica rappresenta senz’altro il trattamento elettivo per i tumori carcinoidi. E’ particolarmente efficace nelle forme biologicamente attive, in quanto, la rimozione del tumore primitivo, eventualmente associata all’asportazione delle metastasi, consente di ottenere una piena remissione dei sintomi. Sono recentemente state introdotte tecniche parachirurgiche quali la legatura, l’embolizzazione e la chemioembolizzazione della arteria epatica. Tra queste la chemioembolizzazione ha fornito i migliori risultati ed in alcuni casi è stato documentato una riduzione significativa delle dimensioni delle metastasi ed un miglioramento sintomatologico.

La terapia medica si avvale innanzitutto di presidi farmaceutici atti a controllare la sintomatologia come per esempio la diarrea, ma anche di farmaci quali gli analoghi della somatostatina (octreotide e lanreotide) in grado di agire come sintomatici, antiormonali, antineoplastici. Essi rappresentano l’unica possibilità terapeutica per quei tumori nei quali non è possibile intervenire chirurgicamente (inoperabili, irreperibili) e sono un valido ausilio per la terapia chirurgica nel caso di persistenza di sintomi dopo l’intervento ed in presenza di metastasi non resecabili. Sono inoltre di supporto alla chirurgia nelle fasi preoperatoria, in attesa della localizzazione del tumore, intraoperatoria e postoperatoria per il controllo delle crisi da carcinoide scatenate dall’anestesia o dalla stessa manipolazione chirurgica.