Tumori della Tiroide

I noduli della tiroide rappresentano un’entità clinica estremamente comune, la cui prevalenza varia secondo il metodo diagnostico utilizzato. Il termine nodulo ed adenoma sono spesso ed impropriamente usati come sinonimi;  il termine adenoma si riferisce alla crescita benigna di tessuto tiroideo specifico, con una struttura cellulare ghiandolare, mentre “nodulo” è un termine più generico che comprende cisti, carcinomi, lobuli di tessuto normale  ed altre lesioni focali della tiroide. I noduli tiroidei sono frequenti particolarmente nei paesi con carenza iodica, responsabile di endemia gozzigena. La semplice valutazione obiettiva suggerisce una prevalenza compresa tra l’1% ed il 7%. Tuttavia la frequenza dei noduli tiroidei non palpabili, riscontrabili solo ecograficamente è superiore al 50% in donne in età superiore a 60 anni. Nelle casistiche autoptiche l’incidenza dei noduli tiroidei è del 50%. Nelle casistiche cliniche, il 5-6 % dei noduli tiroidei risulta essere un cancro. In Italia, paese a lieve/moderata carenza iodica, è necessario effettuare una rigorosa selezione pre-chirurgica dei pazienti da trattare chirurgicamente.

I noduli della tiroide non sono espressione di una singola malattia, ma piuttosto la manifestazione di un ampio spettro di malattie tra loro differenti. I noduli non neoplastici sono il risultato dell’iperplasia ghiandolare, che avviene spontaneamente o dopo intervento di tiroidectomia parziale; raramente l’emiagenesia della tiroide si presenta come iperplasia del lobo presente; la tiroidite cronica autoimmune di Hashimoto può presentare pseudonoduli, che sono l’espressione macroscopica dell’infiltrazione linfocitaria. Nella tiroidite subacuta l’architettura ghiandolare può essere grossolanamente sovvertita dal processo infiammatorio che tende a dare vita a granulomi. I noduli benigni generalmente hanno un’architettura uniforme ed ordinata, con poche mitosi e senza invasione linfatica e/o vascolare. Sono caratteristicamente circondati da una capsula fibrosa o da una sottile zona di tessuto tiroideo circostante compresso; possono essere distinti in “non funzionanti” o “funzionanti” (autonomi) in base alla loro capacità di captare il radioiodio in misura minore o maggiore rispetto al restante parenchima ghiandolare. I noduli “freddi” sono più frequenti (circa 80% dei noduli tiroidei). Possono essere solidi, cistici o misti (vale a dire con aree liquide all’interno di noduli prevalentemente solidi). Le cisti rappresentano dal 7 al 20% dei noduli solitari della tiroide. La maggior parte dei noduli solidi “freddi” è costituita da parenchima macro e microfollicolare, dotato di scarsa attività iodocaptante. Il nodulo “freddo” non è quindi sinonimo di neoplasia maligna, anche se l’incidenza di carcinoma in questa lesione raggiunge in alcune casistiche circa il 25%. I noduli benigni autonomi “caldi” rappresentano fino al 20% dei noduli tiroidei e sono più frequenti nelle aree a carenza iodica, in rarissimi casi sono maligni; possono essere adenomi tiroidei tipici o aree di parenchima ghiandolare autonomo, dovuti a mutazioni attivanti del recettore del TSH, che rendono questi noduli in grado di manifestare tutte le funzioni dipendenti dal TSH anche in sua assenza. Circa il 10% dei noduli tiroidei sono sufficientemente “funzionanti” da determinare un ipertiroidismo clinico o subclinico. Sebbene i noduli tiroidei possono rimanere per anni stabili, alcuni evolvono progressivamente verso l’ipertiroidsmo, particolarmente quelli il cui diametro supera i 3 cm.

Lo scopo di identificare un percorso diagnostico è, come già detto, quello di selezionare i noduli tiroidei da inviare al chirurgo  e di differenziare fra le lesioni benigne non operate gli adenomi, le cisti ed i noduli associati ad altre patologie tiroidee in modo da programmare il trattamento più appropriato.

Il cancro della tiroide, generalmente, si manifesta come una tumefazione (“nodulo”) non dolente nella regione anteriore del collo. Nella maggior parte dei casi la tumefazione è rilevabile solo da un lato. I risultati degli esami di laboratorio sono, generalmente, normali.

Epidemiologia
Il cancro della tiroide e’ la più comune neoplasia endocrina maligna e rappresenta il 3-5% di tutti i tumori umani. Si può manifestare a tutte le età, con massima incidenza tra i 25 ed i 65 anni e prevalenza nel sesso femminile. Ha un’incidenza da 2 a 4 volte più alta nelle donne che negli uomini. Il cancro della tiroide è raro nei ragazzi inferiori a 16 anni (tra 0,02 e 0,3 casi per 100.000 bambini); è eccezionale prima dei 10 anni. Nelle donne l’incidenza cresce dai 16 ai 40 anni e poi raggiunge un plateau. Negli uomini l’incidenza più alta si ha tra i 75 ed i 79 anni quando è comparabile a quella delle donne. L’incidenza massima si ha tra i 45 ed i 50 anni. Come per altri tipi di neoplasie, nella maggior parte dei casi le ragioni alla base dello sviluppo del cancro della tiroide rimangono ignote. Sono stati tuttavia identificati molti fattori di rischio quali la predisposizione genetica (soprattutto per alcune forme di carcinoma midollare), il sesso e l’esposizione a radiazioni ionizzanti esterne nella regione della testa e del collo, soprattutto in età infantile.

Sintomi
La maggior parte dei pazienti con cancro della tiroide non ha sintomi particolari e la diagnosi viene posta incidentalmente quando il paziente si sottopone ad accertamenti per altre patologie (ecodoppler dei vasi carotidei, TC ed RMN della colonna e del torace); alcuni si accorgono di avere una tumefazione che cresce nella regione anteriore del collo e che si muove con i movimenti della deglutizione; occasionalmente, il nodulo può causare una sensazione di oppressione al collo. Ovviamente, il riscontro di una tumefazione nella regione anteriore del collo deve essere sottoposta all’attenzione del medico, anche in assenza di sintomi.

Diagnosi
La prima valutazione del medico consisterà in una accurata raccolta anamnestica ed in un attento esame obiettivo soprattutto della regione del collo. Gli accertamenti successivi includeranno:
– gli esami ematochimici: (FT3, FT4, TSH, Tireoglobulina, Calcitonina, Anticorpi (ab) anti-tireoglobulina, ab anti-tireoperossidasi) che servono a verificare il funzionamento della tiroide;

– l’ecografia del collo, che serve a verificare la presenza/assenza di uno o più noduli; le caratteristiche dei noduli (solido, liquido, misto; ipoecogeno, iperecogeno, isoecogeno; a margini definiti o indefiniti; presenza o meno di calcificazioni al suo interno); l’ecografia può essere usata anche come guida per l’agospirato e può essere arricchita con lo studio color e powerdoppler (che fornisce indicazioni sulla loro vascolarizzazione);

– la scintigrafia tiroidea, che serve per valutare se il nodulo ha o non ha la capacità di concentrare lo iodio (nodulo “caldo”- soprattutto nei pazienti con ipertiroidismo – e nodulo “freddo” rispettivamente);

– l’agoaspirato del nodulo tiroideo, mediante ago-sottile (FNAB), che permette di prelevare un discreto numero di cellule dall’interno del nodulo stesso che potrà essere utilizzata per la diagnosi citologica.

Tipi di carcinoma  tiroideo

Esistono 5 tipi di carcinoma della tiroide:

– Carcinoma papillare, che rappresenta il 60-70% dei ca. della tiroide. Ha un’ottima prognosi e metastatizza per via linfatica.

– Carcinoma follicolare, rappresenta circa il 15% dei ca. della tiroide, è più frequente nelle aree a carenza iodica, metastatizza per via ematica.

– Carcinoma di Hurthle, rappresenta circa il 3% dei ca. della tiroide e metastatizza sia per via linfatica che ematica.

– Carcinoma midollare, che si sviluppa a partenza dalle cellule parafollicolari della tiroide. Può presentarsi in forma sporadica, in forma familiare ed in associazione ad altre neoplasie endocrine: MEN (Multiple Endocrine Neoplasia) IIa e IIb. La prognosi è variabile a seconda del tipo sporadico o familiare. La via di metastatizzazione è sia ematica che linfatica.

– Carcinoma anaplastico, è la forma più aggressiva dei tumori della tiroide, ha una pessima prognosi, a breve scadenza. E’ una neoplasia che interessa però solo una piccolissima percentule di pazienti in fasce di età molto avanzata.

Terapie e follow up
Nel trattamento del carcinoma della tiroide, sia in caso di tiroidectomia totale che di lobo-istmectomia tiroidea è previsto l’impiego dell’ormone tiroideo (levotiroxina) a scopo sostitutivo e di prevenzione di recidiva di malattia.

I pazienti sono regolarmente seguiti in follow-up presso la SSD di Endocrinologia I.F.O. per effettuare i periodici controlli di laboratorio e strumentali.

Per tutti i pazienti affetti da carcinoma della tiroide sono previsti controlli clinici periodici (follow-up) che prevedono, oltre all’esame obiettivo, la valutazione attraverso l’esecuzione di accertamenti laboratoristico-strumentali dello stato di malattia. La frequenza ottimale dei controlli di follow-up sarà personalizzata a seconda della stadiazione di malattia del paziente.

Recentemente è stato introdotto l’utilizzo del TSH umano ricombinante (rhTSH, Thyrogen^â) nel follow-up del carcinoma differenziato della tiroide. Esso consente al paziente affetto da carcinoma differenziato della tiroide, già sottoposto a tiroidectomia totale, di effettuare il dosaggio della tireoglobulina plasmatica e gli esami strumentali di stadiazione senza sospendere il trattamento soppressivo con L-tiroxina. La SSD di Endocrinologia I.F.O. effettua il test ambulatoriale con rh-TSH per il dosaggio plasmatico della Tg per tutti i pazienti affetti da carcinoma differenziato della tiroide eleggibili seguiti in follow up presso la stessa struttura.